浙江省作为中国经济发达、改革开放程度较高的沿海省份，在政府与市场等多重因素推动下，其商业健康险发展取得了长足进步。《浙江省健康产业发展“十四五”规划》提出，大力发展商业健康保险。《关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》鼓励在基本医保基础上引入普惠型商业补充医疗险“浙里惠民保”，以政府引导与市场化运营相结合的模式为全省人民提供普惠、可及的商业健康险选择。2023年发布的《关于共富型大社保体系建设的实施意见》进一步强调在共同富裕背景下完善多层次医疗保障体系，将商业健康险作为其中的重要一环。当前，商业健康险在浙江省保险市场中的占比日益提升，在产品创新、制度衔接与服务融合方面积累了诸多经验，为我国商业健康险发展与创新提供了先行示范和实践样本。
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产品体系
向多层次多样化发展
2020年，浙江省以设区市为单位，建立推广普惠型商业补充医疗险“浙里惠民保”。数据显示，2023年全省“浙里惠民保”投保人数达3271万人，投保率为58.8%，续保率超80%。2024年，全省参保率和续保率仍居全国前列。对于价格低廉、投保基本无限制的普惠型保险而言，较高的参保率是避免产品陷入“死亡螺旋”、实现可持续运营的关键。“浙里惠民保”的高覆盖面和高续保率，显示出该类产品获得了较高的公共认可度和社会影响力，为全国提供了样板。
在“浙里惠民保”广泛覆盖和稳定运营的基础上，浙江省进一步推动产品体系向多层次、多样化方向拓展，构建了从基础普惠到多元创新的健康保障矩阵。面对日益细分的市场需求，省内落地的商业健康险形态不断丰富，从最初的住院医疗险、重疾险，扩展到特药险、高端医疗险、长期护理险、齿科险，以及覆盖海外医疗服务与创新疗法的特定产品。
此外，在数据和技术驱动下，商业健康险的服务模式正在发生深刻变革。其一表现为数字化赋能加强了风险识别与管理能力。保险公司借助大数据、人工智能、机器学习等技术，构建精细化的核保、定价与预警模型，实现对高风险人群的动态识别与风险成本可控化。例如，通过分析医保结算数据、就诊记录和健康档案，精准调整保费结构和赔付策略，增强经营的可持续性。其二表现为理赔服务实现了从“被动响应”向“前置化、自动化”转型。比如，宁波市的“浙里甬e保”探索建立数据互联互通机制，推进“零感知理赔”等服务。其三表现为保险公司积极发展健康管理服务体系，提供智能健康评估、慢性病干预、在线问诊、营养指导等增值服务，逐步构建“保险﹢健康服务”一体化模式，增强客户黏性，提升整体保障效能。
优化服务
满足差异化需求
第一，夯实普惠型商业健康险基石。截至2024年10月31日，全国各省（区、市）共推出298款地方性惠民保产品，在基本医保与商业健康险之间搭建中间层。然而，从全国视角看，产品发展存在显著分化。部分地区参保率与续保率较高，运营稳定，初步形成可持续的运行机制。但不少地区仍面临参保积极性不足、政策支持力度有限、项目停售停更的现象，尚未形成有效的制度。
建议其他地区在发展惠民保过程中，借鉴浙江省的实践经验。一是优化惠民保产品迭代方案。在保持政策性与普惠性前提下，动态优化保障责任、赔付比例与费率结构，增强风险应对能力，防止产品陷入“死亡螺旋”。二是提升用户体验。尽管惠民保产品相较于一般商业健康险产品条款更简单，但仍然有相当一部分消费者对保险条款理解不足，这可能影响参保体验和理赔感知，甚至造成理赔纠纷。应持续加强保险教育，提升条款透明度，优化线上理赔流程。三是拓宽医保个账资金使用渠道。探索允许居民使用个人医保账户为家庭成员投保，增强参保动力，扩大覆盖面，提升家庭层面风险共担能力。
第二，探索多样化产品体系与服务。从市场需求出发，开发针对老年群体、慢性病患者、高端客户及下沉市场人群的定制化健康险方案，满足差异化需求，提升市场覆盖宽度与服务深度。针对高额费用，依托特药险增加对创新药物、特定罕见病药品的报销比例。面对老龄化社会带来的照护需求，增加长期护理保险产品供给，满足慢性病、失能及康复护理人群对持续性保障的需求。此外，商业健康险不仅承担事后费用补偿职能，更被赋予前置干预、服务协同与风险管理的新功能。建议构建保险公司、医疗机构、药企、健康平台等协同的“健康险产业联盟”，通过数据共享、联合健康教育、协作产品设计，提升系统韧度与资源配置效率。在产品设计中，构建健康行为积分体系、动态费率调整机制，鼓励参保人员改善生活方式，以预防为导向进行成本控制，前置风险管理。
第三，把握数字化与支付方式改革红利。医保支付方式改革与智慧医疗建设，为商业健康险嵌入医疗支付体系、重塑风险管理模型提供了关键支点。一是构建数据驱动型风控体系。保险公司应依托病种成本数据库、诊疗路径数据、医保支付过往数据等资源，优化精算模型，加强逆向选择识别能力，实现风险精细化分层管理。二是推动智能理赔与直付机制建设。建立数据应用标准，加强与医疗机构的数据协同，实现零感知理赔、一站式赔付。探索指定医疗网络、直付通道等机制，提升客户理赔体验。三是探索支付方式对接机制。商保产品可结合医保支付激励机制，引导参保人员选择合理的治疗方案。
面向未来，通过探索多元产品与优化服务，依托技术赋能，商业健康险有望走出一条高质量、可持续、普惠共享的发展道路，助力完善多层次医疗保障体系。
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文：复旦大学经济学院副院长 许闲
编辑：张漠 李诗尧
校对：马杨
审核：秦明睿 徐秉楠
